Newsletter

Richiesta di iscrizione

Iscriviti subito compilando il modulo online. La tua richiesta sarà elaborata dal personale amministrativo, che ti contatterà entro breve tempo.

Oppure scarica il modulo da stampare e consegnare in sede.download

Nome (*)

Inserisci un valore
Sesso

Invalid Input
Data di nascita (*)

Inserisci un valore
Residente a (*)

Il campo è obbligatorio
C.A.P. (*)

Il campo è obbligatorio
N. (*)

Il campo è obbligatorio
Cod. Fiscale: (*)

Il campo è obbligatorio
Altro telefono


Tessera sanitaria


Ditta/Azienda


Reparto


Titolo di studio


Professione




Il richiedente ha parenti soci di questa AVIS?

Riferimento per la famiglia

(cliccare su "sì" se il richiedente ha parenti soci di questa AVIS)
Cognome (*)

Inserisci un valore
Nato a (*)

Inserisci un valore
Provincia di nascita


Provincia


Via/Piazza (*)

Il campo è obbligatorio
Email (*)

Inserisci un valore
Telefono (*)

Il campo è obbligatorio
Cellulare


Medico di base Dott.


Tel. centralino


Tel. diretto


Stato civile


Note


Grado di parentela


Numero di tessera del parente



Il richiedente chiede di essere iscritto all'AVIS come SOCIO DONATORE EFFETTIVO e dichiara di accettare le norme dello Statuto e del Regolamento associativo in vigore.
Accetto (*)

Il campo è obbligatorio
Dichiaro di aver preso visione dell'informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003, nonchè dell'art. 7 D. Lgs. 196/2003 e, in relazione alla richiesta formulatami, acconsento alla raccolta, al trattamento, all'aggiornamento e alla comunicazione dei miei dati personali, così come indicato nell'informativa oggetto della presente comunicazione.
Accetto (*)

Il campo è obbligatorio
Vuoi iscriverti alla newsletter Avis?

Invalid Input