Iscrizione

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Medico di base Dott.:
Ditta/Azienda:
Tel. centralino:
Reparto:
Tel. diretto:
Titolo di studio:
Stato civile:
Professione:
Note:
Riferimento per la famiglia (cliccare su "sì" se il richiedente ha parenti soci di questa AVIS)
Sì
No
Grado di parentela:
Numero di tessera del parente:
Il richiedente chiede di essere iscritto all'AVIS come SOCIO DONATORE EFFETTIVO e dichiara di accettare le norme dello Statuto e del Regolamento associativo in vigore.
Accetto:
Sì
No
Dichiaro di aver preso visione dell'informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003, nonchè dell'art. 7 D. Lgs. 196/2003 e, in relazione alla richiesta formulatami, acconsento alla raccolta, al trattamento, all'aggiornamento e alla comunicazione dei miei dati personali, così come indicato nell'informativa oggetto della presente comunicazione.
Accetto:
Sì
No
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